Schon in seinen ersten Stunden im Amt hat Präsident Trump die entsprechenden Regierungsbehörden per Dekret angewiesen, die Regulierungen und Bestimmungen des Affordable Care Acts (ACA), auch Obama-Care genannt, einzufrieren und abzuschwächen. Obama hatte 20 Millionen zuvor unversicherte Amerikaner gesetzlich zur Krankenversicherung verpflichtet, was sein Nachfolger nun, auf Gesetzgebungsebene bisher vergeblich, rückgängig machen will.

Selbst die Republikaner in Kongress und Senat sind hin- und hergerissen, und sogar zerrissen, und konnten bisher keine Mehrheit für Trumps Pläne bilden. Obwohl seit 2010 zahlreiche Initiativen von den Republikanern gestartet wurden, um Obama-Care zu Fall zu bringen, gab es auch nach dem Wahlsieg des republikanischen Aussenseiters Trump in dieser Hinsicht keinen Grund zum Feiern. Der im März 2017 vorgelegte American Health Care Act (AHCA) kam nicht einmal zur Abstimmung, weil sowohl der konservative Flügel der Partei als auch der moderate den Gesetzentwurf schon im Vorfeld verwarfen.

Keine Mehrheiten für Rückabwicklung von Obama-Care

Dem folgte im Juni der Better Care Reconciliation Act (BCRA), der jedoch im Senat keine Mehrheit fand. Schliesslich wurde im Juli die noch weiter abgespeckte Obamacare Repeal Bill zur Abstimmung gebracht – und scheiterte 51:49, weil drei republikanische Senatoren, darunter John McCain, dagegen stimmten. Bei McCain war kurz zuvor Hirnkrebs diagnostiziert worden, und er kehrte eigens für diese Abstimmung nach Washington zurück. Nach dieser auch innerparteilichen Niederlage entschied sich Trump, das Thema Healthcare Reform zunächst auf 2018 zu vertagen.

Inzwischen sorgen Dekrete und Anweisungen sowie Absichtserklärungen ohne stichhaltige Begründungen für Unsicherheit in der Industrie. Die Erfüllung der von Obama gesetzlich verankerten Versicherungspflicht muss bei der Finanzbehörde Internal Revenue Service (IRS) bei den Steuererklärungen nachgewiesen werden. Sofern dies nicht erfolgt, sollen die Steuererklärungen nicht akzeptiert sowie Bussen verhängt werden. Dies wurde von Trump kurz nach Amtsantritt ausgesetzt. Die IRS gab dann kurz danach ein Statement ab, dass sie die Steuererklärungen auch ohne Versicherungsnachweis akzeptieren werde. Per Dekret wurde zudem kleinen Unternehmen erlaubt, gemeinsam eine unzureichende Sparversion der Krankenversicherung für die Angestellten einzukaufen, was das bestehende Gesetz unterläuft.

Privatinsolvenzen von Pensionären steigen sprunghaft

Ein massiver Schlag kam dann im Oktober mit der Streichung von Subventionen im Rahmen von Obama-Care an private Versicherungen, damit Amerikaner mit niedrigem Einkommen dort versichert sind. Die Folgen sind dramatisch. Wer plötzlich aus der Versicherung gefallen ist und dann z.B. mit Krebs diagnostiziert und behandelt wurde oder einen Unfall erlitt, hat jetzt Schulden von mehreren hunderttausend USD und kommt als Krankenschwester, Truckfahrer oder Auslieferer von Fast-Food nie wieder auf die Beine. Sehr viele Amerikaner haben ja zwei, drei oder mehr Teilzeitjobs und sind nirgends pflichtversichert. Ein Viertel der nicht seltenen Privatinsolvenzen im Pensionsalter ist ausschliesslich auf Gesundheitskosten bei Unversicherten oder unzureichend Versicherten zurückzuführen, so eine 2012 veröffentlichte Studie für den Zeitraum 2000-2008. Und 42% der Pensionäre mussten ihr Haus beleihen oder sogar verkaufen, um die Kosten tragen zu können. Jüngere Studien zeigen sogar, dass mehr als 50% der Privatinsolvenzen auf Kosten für medizinische Behandlungen zurückzuführen sind.

US-Gesundheitssystem auf Niveau von Entwicklungsländern

Für Europäer schwer vorstellbar, ist es doch so, dass die USA das einzige entwickelte Land sind, das kein universelles Gesundheitssystem hat. Laut OECD hatten bereits 1990 alle Mitgliedsländer ausser den USA, Mexiko und der Türkei ein universelles oder fast universelles (98,4%) Krankenversicherungssystem. Als eine Folge des mangelhaften Systems lag die Kindersterblichkeit in den USA noch 2009 höher als in fast allen vergleichbaren Ländern, hatte sich jedoch bis 2015 nach Einführung von Obama-Care sogar auf einen besseren Wert als den EU-Durchschnitt verändert.

Ärztelobby sichert hohes Einkommen

Zu den Besonderheiten des gewachsenen US-Systems zählt, dass dank der Lobbyarbeit der Ärzte (American Medical Association) seit 1910 nur eine beschränkte Anzahl neuer Ärzte ausgebildet wird, derzeit etwa 100’000 p.a., was zur Folge hat, dass es zu wenige Ärzte gibt und deren Einkommen doppelt so hoch als in Europa liegt, was übrigens auch einer der Gründe für die insgesamt hohen Gesundheitskosten ist.

Explosion der KV-Prämien 2018

Eine weitere Besonderheit ist, dass die Krankenversicherungen jeweils nur in dem Staat gewählt werden können, in dem der Versicherungsnehmer wohnt. Während in Kalifornien und New York State aus über 10 Anbietern gewählt werden kann, sind es in bevölkerungsärmeren Staaten wie Indiana oder Vermont aber auch oft weniger als fünf. Wegen der Unsicherheiten im Zusammenhang mit Trumps Ankündigungen und Absichten haben sich nun viele Versicherungen wegen der befürchteten Streichungen der Subventionen für Einkommensschwache, Alte, Behinderte aus bevölkerungsarmen Staaten zurückgezogen, die somit 2018 oft nur noch zwei oder drei Anbieter aufweisen. Das geht zulasten des Wettbewerbs und führt zu erwarteten Prämiensteigerungen von 15% oder 20% in 2018. Auch hier zeigt sich, dass es vor allem mangelnder Wettbewerb und Oligopolstrukturen sind, die für die Kostensteigerungen im Healthcare-System verantwortlich sind. Trump will 2018, so eine weitere Ankündigung, das System ändern und erstmals auch staatenübergreifende Versicherungen ermöglichen. Ob dies gegen die allmächtige Lobby gelingen kann, bleibt abzuwarten.

Bezos immer zwei Schritte voraus

Anstatt nun wild darüber zu spekulieren, wie das Gemeinschaftsunternehmen von Amazon, Berkshire Hathaway und JP Morgan scheitern wird oder aber in der von mächtigen Oligopolen beherrschten Gesundheitswirtschaft doch reüssieren kann, konzentrieren wir uns hier auf das Wesentliche – und das ist die unbestrittene Fähigkeit von Amazon, etablierte Strukturen zu disruptieren, und zwar über den Preis. Ein Blick auf die bisherige Geschichte zeigt folgende Stationen: Erst war Amazon nur ein Online-Buchhändler, dann nur ein Online-Supermarkt, danach E-Shop für alles etc. Die Strategie hinter der systematischen Disruption aller möglichen Industrien wird gemeinhin bis heute nicht erkannt, was ja eine wirklich gute Strategie auszeichnet – und in krassem Gegensatz zu der an die grosse Glocke gehängten „neuen Strategie“ oder dem „Strategiewechsel“ etc. der meisten Player steht, wie es heute üblich ist.

10% Kostenreduktion – ein plausibles Szenario

Es ist daher durchaus legitim, einfach anzunehmen, dass es der Gemeinschaftsinitiative von AMZN, BRK und JPM unter Führung von Bezos nach dem Gesetz der Serie gelingen wird, die Gesundheitskosten für ihre Unternehmen und Mitarbeiter in absehbarer Zeit um mindestens 10% zu senken. Das wäre eine Summe von, je nachdem wie viele Angestellte einbezogen sein werden, zwischen 500 Mio. USD und 1,5 Mrd. USD jährlich – davon zwei Drittel für die drei Unternehmen und einen Drittel für die Mitarbeiter. Es würde den Rahmen dieser Artikelserie sprengen, wollte man tiefer in die Details einsteigen, aber so viel ist klar, dass die Aussparung von Mittelsmännern wie den Pharmacy Benefit Managern und den Distributoren und Apotheken sowie Logistik Know-How die entscheidende Rolle spielen werden. Das ist noch relativ leicht nachzuvollziehen.

Alexa – der Versicherungsagent der Zukunft

Einen Schritt weitergedacht lässt sich jedoch auch eine Analogie zu Amazon Prime herstellen, und das hat dann eine ganz andere Tragweite. Denn so wie die Prime-Kunden Amazon durch den Einsatz der Amazon-Algorithmen sagen, was sie mögen und was nicht, was funktioniert und was nicht, wie es funktioniert und verpackt sein soll etc., so wird das nicht profitorientierte Gemeinschaftsunternehmen ein breit angelegter Test im Bereich Healthcare sein, der Amazon einen Wettbewerbsvorsprung bescheren wird, wenn dann in nicht gar zu ferner Zukunft der Gesundheitsmarkt Ziel einer kommerziellen Amazon-Initiative sein wird. Wenn man das Puzzle der scheinbar unzusammenhängenden Amazon-Aktivitäten zusammensetzt, so werden bis dahin so viele Alexas in den US-Haushalten verbreitet und für sie auch unverzichtbar geworden sein, dass die zukünftige Amazon-Krankenversicherung sich quasi von selbst verkauft – und schon allein deshalb bedeutend günstiger sein wird als die Angebote herkömmlich operierender Versicherungsgesellschaften!

Auch Google hat den Healthcare-Markt im Visier

Es geht also nicht nur um Cost-Cutting und überlegene Logistik, sondern, vielleicht mehr noch, um Artificial Intelligence und Big Data. Das ist die Kernkompetenz von Amazon, aber auch von Google. Vielleicht sorgen die fahrerlosen Mobilitätslösungen von Google heute für mehr Schlagzeilen, aber Healthcare ist wie für Amazon ein Zielmarkt von allerhöchster Priorität. Das zeigt sich schon an der Vielzahl von Google-Unternehmensgründungen im Healthcare-Segment.

Neue Modelle vs. verkrustete Strukturen

Welche Auswirkungen sind durch die Gemeinschaftsinitiative von Amazon, Berkshire und JP Morgan auf mittlere Sicht an der Börse zu erwarten? Pharma- und Biotechaktien dürften davon kaum betroffen sein, schon eher von den Preiskontrollen, von denen Trump immer wieder spricht, für die aber kaum Mehrheiten zu gewinnen sein dürften. Private Klinikbetreiber dürften ebenfalls hinter tiefen Burggräben verschanzt sein und in Zeiten fundamentaler Umbrüche in der Healthcare-Industrie eher sogar ihre Preisfestsetzungsmacht nutzen, um noch höhere Gewinnmargen durchzusetzen. Solange die langfristige Profitabilität mangels echtem Wettbewerb gesichert bleibt, ist es den amerikanischen Kliniken und Ärzten wohl auch egal, dass Patienten ihre Operationen in Europa oder Costa Rica und Kolumbien durchführen lassen, die dann nur einen Bruchteil kosten und oft sogar qualitativ besser sind. Die meisten Kliniken in den USA werden jedoch nach wie vor von Bundesbehörden oder staatlichen Trägern betrieben. Und die könnten auch durch Entscheidungen von oben zu einer Kooperation mit dem neuen Player veranlasst werden in der Hoffnung, dass die Cost-Cutting-Expertise dann Kreise zieht und schliesslich Modelle entstehen, welche die Healthcare-Kosten in den USA insgesamt zurückzuführen imstande sind.

Vielfältige Amazon Healthcare-Aktivitäten

Wenn unter Trump das im Wesentlichen seit 100 Jahren unveränderte Gesundheitssystem schon umgepflügt wird, dann müssen neue Ansätze, die zu echten nachhaltigen Kostensenkungen führen, auch die Chance zur Skalierung erhalten. So könnten, sofern die Legislative mitspielt, auch neue Modelle und Strukturen entstehen. Amazon arbeitet bereits daran, Kliniken preiswert mit medizinischen Bedarfsartikeln zu beliefern und sammelt bekanntlich auch Erfahrungen mit dem Online-Medikamentenversandhandel. Es gibt zwar Stimmen, die sagen, dass selbst Amazon die Distributoren und die Pharmacy Benefit Manager aufgrund deren dominierender Marktstellung nicht aus dem Sattel heben kann, doch dem ist entgegenzuhalten, dass deren Gewinnmargen so dünn sind, dass sie einen entschiedenen Amazonen-Angriff auf der Preisebene auf längere Sicht vielleicht doch nicht in ihrer heutigen Form durchstehen könnten.

Logistik + Big Data + Artificial Intelligence

Angesichts der Unklarheiten auf Gesetzgebungsebene ist es derzeit bestimmt noch zu früh, um substanziierte Prognosen abzugeben. Klar ist aber, dass die Stärke und Expertise von Amazon darin liegt, Gross- und Zwischenhändler überflüssig zu machen – nicht nur durch Logistik und Effizienz, sondern auch durch Big Data, Artificial Intelligence, den Einsatz von Drohnen und Robotern uvm. Ein weiteres Feld ist die Substitution von Markenmedikamenten durch Generika und Biosimilars, die dem Healthcare-System viele Milliarden USD ersparen könnte, aber von den etablierten Adressen wenig eifrig verfolgt wird, da das die eigenen Margen und die der anderen Player im profitablen Kartell schmälern würde. Ein Newcomer, zumal Amazon, würde darauf keinerlei Rücksichten nehmen müssen – im Gegenteil. Ein Hinweis darauf sind u.a. Gespräche von Amazon mit Sandoz, der Generika-Tochter von Novartis, und anderen Generikaherstellern. Zufällig oder nicht, hat sich Buffetts Berkshire jedenfalls laut neuesten Filings im vierten Quartal 2017 massiv bei dem israelischen Generika-Weltmarktführer Teva eingekauft, nachdem der Aktienkurs eingebrochen war. Inzwischen ist die Aktie wieder kräftig gestiegen.

Nicht zuletzt dürfte eine erfolgreiche Entwicklung des Gemeinschaftsunternehmens dann auch eine positive Wirkung auf die Bilanzen der drei Partner haben, denn die jeweiligen Einsparungen bei den Krankenversicherungskosten erhöhen den Gewinn und die Eigenkapitalrendite. Darüber hinaus werden die betroffenen Mitarbeiter an Motivation und Loyalität gewinnen, schliesslich haben auch sie dann mehr Netto-Gehalt auf dem Konto. Die Aktienkurse von Amazon, Berkshire und JPM wird es somit eher beflügeln.

Keine besonderen Gefahren für Schweizer Life-Sciences-Unternehmen

Und wie könnten sich die in dieser Artikelserie beschriebenen möglichen Änderungen und Umwälzungen im US-Healthcare System auf die Schweizer Life-Sciences-Industrie auswirken? Diese ist einer der wichtigsten Wirtschaftszweige des Landes und auch ein bedeutender Exporteur in den grössten Healthcare-Markt der Welt, die USA. Novartis erzielte 2017 einen Umsatz von rund 49 Mrd. USD, wovon 17 Mrd. USD allein auf die USA entfallen. Natürlich ist Novartis ebenso wie Roche auch mit Produktionsstätten und Tochtergesellschaften in den USA präsent. Vordergründig ist keine spezielle Gefahr für die beiden Pharma-Riesen durch die möglichen Umbrüche im US-Healthcare System auszumachen, die über die allgemeinen Änderungen hinausgehen. Das gilt auch für die Schweizer Biotechunternehmen, die in den USA aktiv sind, denn innovative Therapien wirken in aller Regel zumindest auf längere Sicht auch kostenreduzierend. Die Schweizer Medtech-Industrie setzte 2015 insgesamt 14,1 Mrd. CHF um, wovon 2,6 Mrd. CHF auf Exporte in die USA entfallen, den grössten Exportmarkt. Doch Operationsmikroskope, Prothesen etc. stehen nicht in der ersten Reihe, wenn es um Inflation der Healthcare-Kosten geht. Für die Schweizer Life-Sciences-Industrie wird sich daher mit Blick auf den US-Markt zunächst wenig ändern.

Lesen Sie auch Teil I und Teil II unserer Serie zur Healthcare-Initiative von Amazon, Berkshire Hathaway und JP Morgan.

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