Spitalfinanzierung im Wandel: Sale-and-Leaseback als strategische Investitionschance

Die Trennung von Immobilieneigentum und Spitalbetrieb schafft Mehrwert für beide Seiten – und erschliesst eine attraktive Assetklasse für institutionelle Investoren. In seinem Fachbeitrag hat Xavier Alonso, Partner beim Beratungsunternehmen Wineus, diese Thematik genauer analysiert.

1. Ausgangslage: Investitionsdruck trifft regulatorischen Wandel

Das Schweizer Spitalwesen steht vor einem strukturellen Finanzierungsdilemma. Mit der Einführung der leistungsbezogenen Fallpauschalen (SwissDRG) im Jahr 2012 wurden Spitäler verpflichtet, Investitionen in Infrastruktur und Immobilien aus den Betriebseinnahmen zu tragen – staatliche Quersubventionierung der Bautätigkeit entfiel weitgehend. Seither lastet ein erheblicher Investitionsstau auf dem Sektor.

Eine Credit-Suisse-Studie hatte bereits 2013 absehbare Bauprojekte von rund 9 Mr. CHF identifiziert – eine Summe, die dem gesamten Bauvolumen der vorangegangenen 17 Jahre entsprach. Gleichzeitig hielt die Studie fest, dass private institutionelle Anleger wie Pensionskassen, Versicherungen und Immobilienfonds grundsätzlich bereit wären, diesen Kapitalbedarf mitzufinanzieren, sofern die Spitäler betriebswirtschaftliche Transparenz und eine klare strategische Positionierung bieten.

Dieser strukturelle Druck hat seither nicht nachgelassen. Steigende Anforderungen an Digitalisierung, Betriebsoptimierung und Energieeffizienz treiben den Investitionsbedarf weiter in die Höhe. Gleichzeitig erreichen viele Häuser eine nachhaltige Ziel-EBITDA-Marge von rund 10% in der Praxis nicht mehr. Die stark fragmentierte, föderal geprägte Spitallandschaft erschwert den Aufbau von Skaleneffekten und wirtschaftlich optimierten Strukturen zusätzlich.

Vor diesem Hintergrund gewinnt das Sale-and-Leaseback-Modell als Finanzierungsinstrument an Relevanz – ein Modell, das in anderen Ländern bereits als etablierte Praxis gilt.

2. Das Sale-and-Leaseback-Modell: Struktur und Funktionsweise

Bei einem Sale-and-Leaseback-Arrangement veräussert ein Spital seine Liegenschaft an einen Investor und mietet sie unmittelbar in einem meist langfristigen Mietverhältnis zurück. Der Spitalbetreiber behält die vollständige operative Kontrolle über die Infrastruktur, gibt jedoch das Immobilieneigentum ab. Die aus dem Verkauf generierten liquiden Mittel stehen für operative Zwecke, Investitionen in Medizintechnik, Digitalisierung oder den Schuldenabbau zur Verfügung.

In der Praxis zeigt sich diese Entflechtung in einer klaren Rollenaufteilung: Die operative Gesellschaft (OpCo) betreibt das Spital, beschäftigt das Personal und investiert in Medizintechnik; eine separate Immobiliengesellschaft (PropCo) besitzt, finanziert und entwickelt die Liegenschaft.

«Das Spital fokussiert auf seine Kernkompetenz: medizinische Versorgung. Der Investor trägt das Immobilienrisiko und profitiert von stabilen, langfristigen Mieteinnahmen»

Die Grundlogik ist einfach: Ein Spitalbau erfordert anderes Know-how als ein Spitalbetrieb, und die beiden Tätigkeiten folgen unterschiedlichen Planungshorizonten und Risikoprofilen. Während der Spitalbetrieb von kurzfristigen Ertragsschwankungen, regulatorischen Veränderungen und personellen Herausforderungen geprägt ist, sind Spitalimmobilien in guten Lagen typischerweise träge in ihrer Wertentwicklung – und damit ideal für langfristige Anleger.

Typische Transaktionsstruktur

• Der Spitalträger verkauft die Liegenschaft zum Marktwert an einen Investor (Immobilienunternehmen, Pensionskasse, Anlagestiftung, Immobilienfonds oder REIT).
• Zeitgleich wird ein langfristiger Mietvertrag abgeschlossen – in der Praxis oft mit 15 bis 25 Jahren Laufzeit, häufig mit Verlängerungsoptionen.
• Der Mietvertrag kann als «Dach- und Fachvertrag» ausgestaltet sein, bei dem der Mieter (Spital) für Unterhalt, Betrieb und Steuern verantwortlich ist – was das Verwaltungsrisiko für den Investor minimiert.
• Indexgebundene Mietzinsanpassungen (z.B. an die Inflation) sichern dem Investor reale Kaufkrafterhaltung über die Vertragsdauer.

Finanzielle Tragfähigkeit als Voraussetzung

Damit ein Sale-and-Leaseback nachhaltig funktioniert, müssen bestimmte Kriterien für die finanzielle Tragbarkeit erfüllt sein. Investoren achten typischerweise auf eine EBITDAR-Marge von mindestens rund 10% sowie einen Mietdeckungsgrad (EBITDAR/Miete) von über 2x. Viele Spitäler erreichen diese Zielgrössen nicht ab dem ersten Tag nach der Transaktion – oft ist die Trennung von OpCo und PropCo Teil einer breiteren Neupositionierung, etwa durch Netzwerkintegration und klarere medizinische Ausrichtung. Sale-and-Leaseback ist damit weniger ein isoliertes Finanzierungsinstrument als ein Baustein in einem umfassenden Transformationsprozess.

3. Internationale Erfahrungen: Ein bewährtes Modell

Im angelsächsischen Raum ist Sale-and-Leaseback bei Spitalimmobilien seit über zwei Jahrzehnten ein etabliertes Finanzierungsinstrument. In den USA wurden entsprechende Transaktionen durch spezialisierte Healthcare-REITs institutionalisiert. Unternehmen wie Medical Properties Trust (MPT) oder Welltower haben sich auf diese Assetklasse spezialisiert und damit ein globales Portfolio aufgebaut.

MPT etwa hält heute rund 390 Spitalimmobilien in neun Ländern – darunter Deutschland, Grossbritannien, Spanien sowie indirekt über Infracore SA auch in der Schweiz. Das Unternehmen expandierte ab 2013 gezielt nach Europa und schloss unter anderem mit dem deutschen Rehabilitationsanbieter MEDIAN Kliniken eine Transaktion über rund 900 Mio. US-Dollar ab. Im Vereinigten Königreich erwarb MPT 2021 ein Portfolio psychiatrischer Kliniken der Priory Group für rund 800 Mio. Pfund – mit 25-jährigen Mietverträgen und an die britische Inflation gekoppelten Mietanpassungen.

Auch in Deutschland und Frankreich sind Sale-and-Leaseback-Transaktionen bei Gesundheitsimmobilien verbreitet. Der europäische Markt wird zudem durch spezialisierte Investoren wie Praemia REIM geprägt, der sich als Europas grösster Investor für Gesundheitsimmobilien positioniert und auf Mietlaufzeiten von 12 bis 25 Jahren setzt.

Die Schlussfolgerung aus diesen Erfahrungen ist eindeutig: Das Modell funktioniert, sofern drei Voraussetzungen erfüllt sind: ein operativ gesunder Mieter (Spital), eine strategisch relevante Lage der Immobilie und eine sorgfältige Vertragsgestaltung. Wo diese Bedingungen gegeben sind, entstehen stabile, langfristige Renditen für den Investor und operative Handlungsfreiheit für den Spitalträger.

Gleichzeitig zeigen internationale Beispiele, dass die Verwendung des freigesetzten Kapitals entscheidend ist: Wo Verkaufserlöse nicht in den Spitalbetrieb reinvestiert, sondern vorwiegend an Eigentümer ausgeschüttet wurden, konnten sich finanzielle Spannungen und Qualitätsprobleme verstärken. Dies unterstreicht die Bedeutung einer klaren strategischen Zielsetzung und transparenter Governance bei solchen Transaktionen.

4. Die Investorenperspektive: Rendite und Risikoprofil

Für institutionelle Anleger – insbesondere Schweizer Pensionskassen und Anlagestiftungen – bieten Spitalimmobilien im Sale-and-Leaseback-Format eine strukturell attraktive Ergänzung bestehender Immobilienportfolios. Institutionelle Anleger können über spezialisierte Anlagestiftungen bspw. von Swiss Life oder Patrimonium in Gesundheitsimmobilien investieren. Für Privatinvestoren bietet Swiss Prime Site Solutions ein gewisses Exposure auf Gesundheitsimmobilien. Das einzige spezialisierte Spitalimmobilienunternehmen in der Schweiz ist Infracore SA.

Renditecharakteristik

Im internationalen Markt werden Kapitalisierungsraten (Cap Rates) für Gesundheitsimmobilien typischerweise zwischen 5,5% und 7,5% beobachtet. In der Schweiz – mit ihrem generell tieferen Renditeniveau – dürften sich die Renditeerwartungen im Bereich von 3,5% bis 5,5% bewegen, was gegenüber klassischen Wohnimmobilien oder erstklassigen Büroliegenschaften einen Aufschlag darstellt und der Neuartigkeit und Spezifik der Assetklasse Rechnung trägt.

Risikoprofil

Das Risikoprofil von Spitalimmobilien unterscheidet sich grundlegend von anderen Gewerbeimmobilien:

• Hohe Systemrelevanz: Spitäler sind in der Regel regional tief verankert und nahezu unverzichtbare Infrastruktur für ihre Region. Die Wahrscheinlichkeit eines vollständigen Mieterausfalls ist strukturell tiefer als bei gewerblichen Nutzern.
• Standortbindung: Spitäler migrieren nicht. Ihre Infrastruktur ist auf den jeweiligen Standort zugeschnitten, was die Vertragstreue stärkt und Leerstandsrisiken entgegenwirkt.
• Regulatorische Einbettung: Die Finanzierung von Spitälern ist in der Schweiz kantonalrechtlich geregelt und geniesst politische Priorität. Dies reduziert das Ausfallrisiko; auf der Kehrseite dämpft die regulatorische Abfederung der Einnahmeseite die erzielbaren Renditen leicht, da sie gleichzeitig das Mietpreisniveau begrenzt.
• Instandhaltungsrisiko: Spitalgebäude sind komplex und kapitalintensiv im Unterhalt. Klare vertragliche Regelungen – idealerweise im Rahmen eines Dach- und Fachvertrags und ein hohes Knowhow sind unabdingbar.

Anlagehorizont und Passivierung

Der langfristige Charakter von Spitalmietverträgen korrespondiert ideal mit den Verpflichtungen institutioneller Anleger. Schweizer Pensionskassen, die gemäss BFS-Statistik 2024 rund 229 Mrd. CHF in Immobilien angelegt haben, suchen nach stabilen, inflationsgeschützten Cashflows über Jahrzehnte. Spitalimmobilien mit 15- bis 25-jährigen Mietverträgen und grundsätzlich sehr tiefen Leerstandsquoten passen strukturell präzise in dieses Anforderungsprofil – ähnlich wie Infrastrukturanlagen, aber mit dem Vorteil konkreter Immobiliensicherheit und demografischem Rückenwind: Die alternde Bevölkerung treibt die Nachfrage nach stationären und ambulanten Gesundheitsleistungen langfristig.

5. Die Schweizer Perspektive: Potenzial und Herausforderungen

In der Schweiz ist Sale-and-Leaseback bei Spitälern bislang eine Nischenstrategie geblieben. Konsequent und erfolgreich angewendet wird sie seit vielen Jahren von der Thurmed AG und der Beteiligungsgesellschaft AEVIS VICTORIA: Die Liegenschaften ihrer privaten Spitalgruppe Swiss Medical Network gehören der Infracore SA und werden von dieser finanziert und weiterentwickelt. Hier ist die klassische Trennung zwischen OpCo (Swiss Medical Network als Betreiberin) und PropCo (Infracore als Eigentümerin und Entwicklerin der Spitalliegenschaften) seit 20 Jahren erprobt.

In der AEVIS-Gruppe zeigt sich dabei ein wichtiger Effekt: Die Trennung von Betrieb und Immobilie wird mit einer strategischen Neupositionierung der übernommenen Spitäler und ihrer Einbindung in das Netzwerk verbunden. Durch klarere medizinische Ausrichtung und gemeinsame Dienste konnten wiederholt Spitäler, die zuvor nicht nachhaltig profitabel waren, mit deutlich höheren EBITDAR-Margen stabilisiert werden. Einzelne weitere Anbieter wie die Patrimonium Anlagestiftung oder Swiss Prime Site Solutions engagieren sich ebenfalls in der Assetklasse Gesundheitsimmobilien, doch spezialisierte Investmentvehikel für Spitalliegenschaften im Sale-and-Leaseback-Format fehlen in der Schweiz noch weitgehend.

Treiber für die künftige Entwicklung

• Investitionsstau: Der aufgestaute Sanierungsbedarf bei öffentlichen und privaten Spitälern erzeugt Kapitalbedarf, den klassische Fremdfinanzierung allein nicht decken kann.
• Kantonaler Rückzug: Mit dem Druck auf Kantonsfinanzen steigt die Bereitschaft öffentlicher Spitalträger, Immobilien auszulagern und sich auf den Betrieb zu konzentrieren.
• Konsolidierung: Die Zusammenschlüsse im Spitalmarkt erhöhen die Professionalisierung und erleichtern den Dialog mit Investoren.
• Regulatorische Reife: Die Rahmenbedingungen für privatrechtliche Betriebsführung und Immobilieneigentum haben sich in den letzten Jahren weiterentwickelt.

Gleichzeitig gilt: Sale-and-Leaseback ist kein Instrument, um strukturelle operative Defizite wegzufinanzieren. Stark verschuldete Spitäler können von einem Immobilienverkauf zur Entschuldung profitieren – aber nur, wenn der operative Betrieb genügend profitabel ist oder im Rahmen einer Netzwerkeinbindung gezielt verbessert wird. Investoren verlangen, dass der Mietaufwand aus dem EBITDAR mindestens doppelt gedeckt ist; unterhalb dieser Schwelle werden Transaktionen schwierig.

Risiken und offene Fragen

Die in anderen Märkten laut gewordenen kritischen Stimmen sind nicht zu vernachlässigen. In den USA haben Untersuchungen gezeigt, dass Sale-and-Leaseback-Erlöse in Einzelfällen nicht reinvestiert, sondern an Private-Equity-Eigentümer ausgeschüttet wurden – mit negativen Folgen für die Versorgungsqualität. Eine Studie der University of Chicago, publiziert im British Medical Journal (Dezember 2025), stellte bei REIT-akquirierten Spitälern teilweise Verschlechterungen in der finanziellen Performance fest. Diese Erfahrungen unterstreichen die Notwendigkeit sorgfältiger Due Diligence und klarer Vertragsbedingungen – Aspekte, die in der Schweiz durch das starke regulatorische Umfeld und die kantonale Aufsicht strukturell besser adressiert sind.

6. Fazit: Eine Finanzierungsstruktur mit Zukunft

Sale-and-Leaseback ist keine Wunderlösung, aber ein strukturell sinnvolles Instrument zur Entflechtung von Immobilieneigentum und Spitalbetrieb. Die Struktur schafft Mehrwert auf beiden Seiten: Das Spital gewinnt operative Flexibilität, Liquidität und kann sich auf seine Kernkompetenzen konzentrieren. Der Investor, die PropCo, übernimmt die Immobilien mit einem langfristigen Planungshorizont und kann entsprechend konservativ finanzieren und investieren. Dessen Aktionäre erhalten Zugang zu einer defensiven, langfristigen Assetklasse mit stabilen Cashflows.

International hat die Assetklasse ihre Tragfähigkeit vielfach bewiesen – in Grossbritannien, Deutschland, den Niederlanden, Spanien und Australien. Die Schweiz verfügt über ideale strukturelle Voraussetzungen: eine qualitativ hochwertige Spitalinfrastruktur, ein stabiles Regulierungsumfeld, eine kapitalstarke institutionelle Investorenbasis und einen wachsenden Investitionsbedarf im Gesundheitswesen.

Entscheidend ist, dass Sale-and-Leaseback als Bestandteil einer langfristigen Strategie verstanden wird: die operative Profitabilität des Spitals, ein tragfähiges Verhältnis von EBITDAR zu Miete und idealerweise flankiert durch eine klare Positionierung und die Einbindung in leistungsfähige Netzwerke.

«Wer heute in Schweizer Spitalimmobilien investiert, setzt auf einen Markt mit demografischem Rückenwind, regulatorischer Stabilität und strukturell hoher Standortbindung»

Die Etablierung entsprechender Investitionsvehikel würde die Assetklasse für eine breitere Investorenbasis zugänglich machen. Dies setzt einen offenen Dialog zwischen Spitalträgern, Kantonen und institutionellen Anlegern voraus. Der erste Schritt ist eine faktenbasierte Auseinandersetzung mit dem Modell – und dem Bewusstsein, dass Immobilieneigentum und Spitalbetrieb nicht zwingend in einer Hand liegen müssen.